#이수민(32ㆍ가명)씨는 얼마 전부터 눈이 따갑고 눈물이
나왔습니다. 안과에 들렀더니 안검내반(속눈썹
눈찌름)이랍니다. 쌍꺼풀 수술을 받았습니다.
실손의료보험에 가입하고 있었지만 쌍꺼풀 수술은 보장
대상이 아닌 걸로 알고 수술비에 대해 보험금을 청구하지
않았습니다.
#박창수(50ㆍ가명)씨는 최근 건강검진을 받다가 갑상선에서
결절을 발견했습니다. 의사의 소견에 따라 추가적인
조직검사를 받았습니다. 실손의료보험에 가입하고 있었지만
건강검진 비용은 보장 대상이 아닌 걸로 알고, 추가 검진
비용에 대한 보험금을 청구하지 않았습니다.
두 사람 모두 보험금을 받을 수 있었습니다. 의료 목적의
쌍꺼풀 수술과 추가 검진 비용은 모두 실손의료보험의
보장 대상 항목이기 때문입니다.
실손의료보험은 가입자가 질병이나 상해로 입원하거나 통원
치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해
주는 상품입니다. 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과
비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액을
보상해 줍니다.
건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 보장해 주기 때문에
누구나 하나쯤은 가입하고 있습니다.
‘제2의 건강보험’이라고도 불리는 이유입니다. 그렇지만 ‘모든’
의료비를 보장해 주는 것은 아닙니다. 모든 의료비를 보장해
줄 경우 과잉진료 등으로 결국 보험료가 올라 다른 선의의
가입자에게 피해를 줄 수 있기 때문입니다.
때문에 실손의료보험 가입자는 어떤 항목은 보장받을 수 있고
어떤 항목은 보장을 못 받는지를 잘 기억했다가 활용할 필요가
있습니다. 금융감독원은 ‘헛갈리기 쉬운 실손의료보험
보장항목 5가지’를 6월 21일 안내했습니다. 금융꿀팁의 54번째
주제입니다.
①쌍꺼풀 수술은 성형은 비보장, 치료는 보장
성형 수술처럼 외모 개선 목적의 의료비는 보장 대상이
아닙니다. 예를 들어 유방확대(축소)술이나 쌍꺼풀
수술(이중검수술)은 보장되지 않는 진료 항목입니다.
그러나 유방암 환자의 유방 재건술이나
안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹눈찌름)을
치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀 수술은 실손의료보험에서
보장받을 수 있습니다.
②일반 건강검진비는 비보장, 추가 검사비는 보장
질병 치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반
건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아닙니다.
다만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라
건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을
수 있습니다. 예를 들어 조직검사나 용종 제거 비용 등은 보장
대상입니다.
③간병비ㆍ예방접종비ㆍ의약외품구입비 비보장
간병비ㆍ증명서발급비ㆍ예방접종비 등 병원 입ㆍ통원시
치료과 관계없이 발생하는 비용은 보장이 안 됩니다.
흉터치료 연고나 잇몸약 같이 의사의 처방 없이 약국에서
구입하는 의약품, 보습제나 자외선 차단제 등 의약외품
구입비 역시 실손의료보험에서 보장되지 않습니다.
또, 의사의 소견이 있더라도 의료기상 등 의료기관이 아닌
곳에서 구입한 수술재료대 및 의료보조기 구입비용 등은
보장되지 않습니다. 다만 인공장기 등 신체에 이식돼 그
기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료 비용을 보장받을
수 있습니다.
④치과ㆍ한방ㆍ항문질환 치료는 급여의료비만 보장
치과ㆍ한방치료 및 직장ㆍ항문 질환치료는 가입자의 역선택
또는 도덕적 해이가 다소 높은 항목입니다.
건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인 부담분만을
보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않습니다.
다만, 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강
또는 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지
보장됩니다. 또 한방병원이라 하더라도 MRIㆍCT 등
양방의사의 의료행위에 의해 발생한 의료비는 급여와
비급여 모두 보장받을 수 있습니다.
치과ㆍ한방ㆍ항문질환 등과 관련해 실손의료보험 외에 추가로
보장을 받고자 한다면 치아보험ㆍ한방보장보험ㆍ
수술비보장보험 등 정액형으로 판매되는 다른 보험상품에
가입해야 합니다.
⑤임신ㆍ출산ㆍ비만ㆍ요실금 관련 의료비는 비보장
보험상품은 우연히 발생한 사고ㆍ질병을 보장합니다.
발생의 우연성이 결여된 임신ㆍ출산 및 비만 관련
의료비는 실손의료보험의 보장 대상이 아닙니다.
예를 들어, 제왕절개ㆍ불임검사ㆍ인공수정 등과 관련된
의료비는 보장되지 않습니다. 비뇨기계 관련 질환은
대부분 실손의료보험의 보장 대상이나 요실금은 보장
대상에서 제외됩니다.
